La aspiración con aguja fina (PAAF) de la cabeza y del cuello puede organizarse de numerosas maneras, pero se divide preferiblemente en dos grupos: bultos y protuberancias y lesiones de la glándula salival.
Bultos y protuberancias
El historial y la edad del paciente son muy importantes. En los niños, la mayor parte de estas lesiones son benignas e inflamatorias. En los adultos, la mayoría de las lesiones son malignas, siendo la causa más común el carcinoma escamoso metastásico. El historial es esencial en este caso. La mayor parte de los carcinomas escamosos metastásicos del cuello provienen de la orofaringe, aunque a veces pueden provenir del pulmón y, aún menos a menudo, de un carcinoma escamoso de la cabeza o la cara. En este último caso, ya se ha diagnosticado un cáncer de piel y se trata de un cáncer que ha invadido profundamente la dermis o que es de amplia duración.
El carcinoma pulmonar no suele producir metástasis en los nódulos del cuello, por lo que deja a la orofaringe como el sitio de la lesión primaria. De nuevo, el historial es importante, ya que al 80% de los pacientes ya se les ha diagnosticado previamente un cáncer orofaríngeo, por lo que se debe realizar una PAAF para conocer el estadío o para evaluar la recurrencia. En nuestra institución, en el 20% de los casos la presentación primaria del paciente es un carcinoma escamoso metastásico en un nódulo linfático del cuello. Si la célula escamosa del nódulo se encuentra en contacto íntimo con linfocitos maduros, este hecho sugiere fuertemente un tumor primario nasofaríngeo. En caso contrario, las características morfológicas son poco útiles para la localización de la fuente primaria.
Cuando se procesa este 20%, se observa que un cierto número de ellos no presenta síntomas o signos que ayuden a determinar la lesión primaria. En dichos casos, se deben realizar biopsias a ciegas de la nasofaringe, la amígdala y las cuerdas vocales. En nuestra práctica profesional, si no se encuentra un tumor, el paciente recibe irradiación en toda la cabeza y la región del cuello. Esto permite obtener unas tasas de supervivencia de 5 años en el 70% de los casos.
Si la PAAF muestra una proliferación linfoide atípica, deberá realizarse un examen de citometría de flujo sobre la muestra. El examen de este caso se simplifica con la preparación de al menos un portaobjetos teñido de Wright, además de varios portaobjetos ThinPrep® teñidos con técnica de Papanicolaou de todas las lesiones linfoides. Existen varias ayudas en lo que respecta a las lesiones linfoides y a la PAAF. ¿Los linfocitos presentan morfología homogénea o heterogénea? ¿Existen hendiduras y cortes en la membrana nuclear? ¿Se observa la presencia de nucleolos? La utilidad de estas características se discute en las ilustraciones adjuntas.
Los bultos y protuberancias también pueden deberse a quistes benignos. En el cuello, los dos quistes benignos más comunes son el quiste de la hendidura branquial y el quiste del conducto tirogloso.
Ambos contienen numerosos macrófagos y una amplia variedad de otras células. Los quistes pueden contener células escamosas atípicas que pueden generar un falso positivo en el diagnóstico de la enfermedad metastásica. Si el quiste es tenso, y frecuentemente lo es, puede mostrarse muy firme al tacto. Por ello, tenga en cuenta que, en presencia de macrófagos, no se trata de un quiste benigno aunque existan células escamosas atípicas ocasionales.
He dejado la PAAF de la glándula salival para el final de esta discusión, ya que se trata del tema más complejo y que requiere mayor experiencia. La PAAF de la glándula salival puede resultar muy fácil, como en un tumor de Warthin, o difícil, como en un carcinoma adenoide quístico. No obstante, para ser competente en esta área se necesita mucha experiencia, y ésta puede adquirirse con nuestro entrenamiento en la plataforma.
Existen varios puntos claves en la citología de estas glándulas. La parótida es el sitio favorito para la enfermedad metastásica, notablemente el carcinoma escamoso. Así, si la PAAF muestra únicamente un carcinoma escamoso bien diferenciado, casi siempre es metastásico en la parótida. Al igual que sucedía en el cuello, los carcinomas pulmonares no suelen pasarse a la parótida, por lo que un carcinoma de células pequeñas en la parótida puede, de hecho, ser una lesión primaria. El pulmón debe descartarse pero, según nuestra experiencia, el carcinoma de células pequeñas en la parótida suele ser primario. Y el melanoma maligno, conforme a su designación de gran imitador, puede complicar el diagnóstico de las lesiones de la parótida. Como ejemplo diremos que hemos tenido casos recientes de carcinoma parotídeo y de carcinoma mucoepidermoide presumiblemente primarios que eran, en realidad, melanomas metastásicos malignos.
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